Nacházíte se zde: Úvod > Members > stuma's Home

e - AMOS

e - AMOS

  • Úvod do invazivní a intervenční radiologie
  • 9. Invazivní a intervenční výkony v praxi radiologického asistenta
  • Obsah
  • 9.0. Úvod k výkonům invazivní a intervenční radiologie
  • Obsah
  • 9.0.0. K historii invazivních a intervenčních výkonů v radiologii
  • 9.0.1. Charakteristika předmětu invazivní a intervenční radiologie
  • 9.0.2. Základní rozdělení výkonů invazivní a intervenční radiologie
  • 9.0.2.0. Terminologické poznámky
  • 9.0.3. Společné principy výkonů
  • 9.0.3.0. DSA
  • 9.0.3.1. Seldingerova technika
  • 9.0.3.2. Přístupová místa
  • 9.0.4. Obecné zásady přípravy pacienta k výkonům intervenční radiologie
  • 9.0.4.0. Informovaný souhlas
  • 9.0.4.1. Kontrola stavu pacienta
  • 9.0.4.2. Analgezie a sedace
  • 9.0.4.3. Péče o instrumentarium, kontrastní látky a farmaka
  • 9.0.4.4. Péče o pacienta
  • 9.0.5. Komplikace výkonů invazivní a intervenční radiologie
  • 9.0.6. Intervenční výkony v radiologii
  • 9.0.6.0. Příloha: Příklad instrumentaria k intravenózní aplikaci
  • 9.0.7. Použitá literatura
  • 9.0.8. Kontrolní otázky
  • 9.0.9. Doplňková literatura
  • 9.0.0. K historii invazivních a intervenčních výkonů v radiologii
  • Již v prvních letech po objevu rentgenového záření (W.C.Roentgen 1895) se vědci pokoušeli zobrazit cévní systém sekčních preparátů hlavy, ruky aj. Kontrastní vyšetření břišní aorty a jejího větvení přímým vpichem , které zavedl Dos Santos v roce 1920 se dožilo téměř do našich dnů. Za počátek základního obratu ve vyšetřování kardiovaskulárního systému se pokládá čin Forssmanna, který se po flebotomii vény v kubitální oblasti levé paže zavedl ureterální katétr žilním systémem až do pravé srdeční síně (Forssmann 1928). Tímto činem otevřel cestu k invazivní diagnostice kardiovaskulárního systému (Kleint 1931, Cournand 1942). Spojení záznamu vstřiku kontrastní látky se zavedením katétruý do zvoleného místa zobrazení vedlo ke vzniku angiokardiografie (Padovcová 1950) a selektivních angiografických vyšetření. Vznikla tak základna rozvoje ostatních medicínských oborů, v prvé řadě kardiochirurgie a neurochiurgie. Požadavky rychle se rovíjejích oborů vedly k rychlému vývoji přístrojové zobrazovací techniky. Klasická skiaskopickoskiagrafická technika zobrazení vedla etapami rychlé sériografie a kinematografie k použití televizního řetězce, videozáznam se digitalizoval. Elektronická forma záznamu, přenosu obrazů a jejich archivace umožnily integraci klasického zobrazení s novými zobrazovacími modalitami jako CT a zobrazení pomocí magnetické rezonance, ale i ultrasonografie. Lékařské ozáření populace se tím i navzdory vzrůstu výkonů snížilo. Instrumentarium se přizpůsobuje detailním požadavkům vyšetřujících Diagnostické postupy se staly na přelomu století rutinními metodami a jsou medicínskými odborníky vyžadovány. Navíc jsou již od šedesátých let rozvíjreny z diagnostickéhé oblasti i na využití terapeutické (Dotter 1964, Rashkind 1967, 1972). Intervenční výkony jsou součástí radiodiagnostických výkonů.
  • Obecně lze vývoj charakterizovat jako cestu od celkového či orgánového diagnostického postupu k zobrazení detailnímu, k zobrazení tkání a jejich patologických změn při současném snižování nebezpečí pro nemocného plynoucí jak z výkonu samotného tak z nebezpečí následků ionizačního záření. Stále však trvá základní radiologické pravidlo indikační úvahy nad výkonem risk versus zisk. Beze změny je i další pravidlo radiologického vyšetřování, které upozorňuje na provádění morfologické diagnostiky organismu, které je vždy v určitém funkčním stavu. . Trvá tak i závěrečná diagnostická úvaha, která využívá jen morfologické anatomická kritéria – a ty následně i léčí – a nevšímá si funkčních poznatků, které jednotlivé zobrazovací modality přinášejí. Způsob vyšetřování se tak dá vyjádřit cestou s několika milníky-
  • - cesta od bezpečnějšího diagnostického zobrazovacího postupu k riskantnějším,
  • (bez kontrastní látky bez ionizujícího záření),
  • - cesta od strukturálního odhalování ke stanovení funkčního postižení,
  • - cesta k urgentnímu řešení patologického stavu
  • (diagnostický výkon kdykoli, následovaný bezprostředně výkonem intervenčním).
  • 9.0.1. Charakteristika předmětu invazivní a intervenční radiologie
  • Invazivní výkony jsou diagnostické zobrazovací metody vyžadující porušení integrity těla pacienta. Obvykle jsou spojené s podáním kontrastní látky, vpichem jehly, zavedením katétru aj. Intervenční výkony využívají diagnostické invazivní metody k léčebnému výkonu.
  • 9.0.2. Základní rozdělení výkonů invazivní a intervenční radiologie
  • Základní rozdělení výkonů podle orgánového zaměření:
  • • Intravaskulární – arteriální, venózní, lymfatické
  • Pozn.: zobrazení neinvazivní (nepřímá AG) – DUS, CTA,MRA
  • invazivní (přímá AG) – selektivní, supraselektivní
  • • Nevaskulární – GIT, uropoe, CNS, …
  • Základní rozdělení výkonů podle zobrazovacích metod:
  •  Barevná duplexní ultrasonografie je příkladem neinvazivního přístupu k zobrazení cév.
  •  CT angiografie s podáním jódované ve vodě rozpustné kontrastní látky i.v. rychlostí 2ml/s je příkladem tzv. semiinvazivní metody, podobně jako tzv. CE MRA (contrast enhanced MR angiografie – po vstřiku paramagnetické gadoliniové kontrastní látky.
  • 9.0.2.0. Terminologické poznámky
  • Invazivní přímá angiografie (AG) je termínem vyznačujícím zobrazení cév vstřikm rentgenkontrastních látek s pozitivním kontrastem. Jde v podstatě o látky s obsahem jódu, založené na absorpci rentgenového záření atomy jódu. Vstřik do tepny se nazývá arteriografie (aortografie, koronarografie, …), zobrazení žilního systému je flebografie nebo venografie (kavografie, azygografie, …) a lymfatického systému lymfografie. Katétr může být zaveden do těla buď perkutánní punkcí, nebo chirurgicky – tomií. Ve směru tekoucí krve je zavedení katétru retrográdní nebo prográdní (antegrádní). Angiografie vstřikem do aorty je přehledná a zachycuje i odstupující tepny. S výhodou se pro vstřik, zvláště do kořene aorty, používá katétr typu pig-tail. Selektivní angiografie zobrazí jen určitou oblast zásobenou tepnou odstupující z aorty, například viscerální oblast břicha při mesenteriografii. Vstřik do některé z dalších periferních větví dalšího řádu selektivně zavedeným katétrem je angiografií superselektivní (např. zobrazení a. hepatica).
  • Fáze zobrazení průtoku ve tkáních orgánů jsou arteriální, kapilární (parenchymová) a žilní. Zvláštní pozornost je věnována zobrazení kolaterál a patologické vaskularizace - a.-v. zkraty, jezírka, nepravidelná šíře lumina, tortuozita, zmnožení tepen, neovaskularizace.
  • 9.0.3. Společné principy výkonů
  • 9.0.3.0. DSA
  • Společné principy výkonů vycházejí z možnosti využití nejvhodnější zobrazovací modality – X, US, MR. Rovněž při technickém zpracování vychází vizualizační technika z optimalizace využitím DSA - digitální subtrakční angiografie.
  • Princip spočívá v získání negativu obrazu sloužícího jako podkladová maska. Je-li maska překryta pozitivem téhož obrazu, avšak s přidáním kontrastní látky do cévního řečiště, výsledný obraz vzájemně vyruší překrývající se negativně a pozitivně zbarvené tkáně a ve výsledném nálezu zůstane jen obraz kontrastní látky v cévách. Tento princip rozpracoval pro klasickou analogovou rentgenovou diagnostiku Ziedses des Plantes. V angiografii byla metoda zamýšlena pro zobrazení arteriálního řečiště jednoduchým intravenózním podáním kontrastní látky. Je však s výhodou využívána k ostřejšímu zobrazení cév jakoukoli technikou, včetně CT a MR.
  • Příloha 9.0.3.0.0. Princip digitální subtrakční angiografie
  • 9.0.3.1. Seldingerova technika
  • Technický přístup k přímému zobrazení cév výrazně vylepšila a široce lékařské veřejnosti zpřístupnila technika švédského rentgenologa Seldingera (1953). Seldingerova technika umožňuje perkutánní zavádění katétrů do zvolených tělních orgánů, v prvé řadě do cév.
  • Příloha 9.0.3.1.0. Seldingerova technika - schema
  • 9.0.3.2. Přístupová místa
  • Přístupová místa k zavádění katetrů
  • Nejčastěji jsou katétry k výkonům zaváděny v inguinální oblasti pod Poupartským vazem do arteria femoralis a vena femoralis.
  • Další přístupová místa:
  • Dolní končetina Horní končetina
  • a. femoralis a. subclavia
  • a. femoralis superficialis a. axilaris
  • a. profunda femoris a. brachialis
  • a. poplitea a. radialis
  • bypassové náhrady
  • 9.0.4. Obecné zásady přípravy pacienta k výkonům intervenční radiologie:
  • 9.0.4.0. Informovaný souhlas
  • Informovaný souhlas ( na základě pohovoru a vysvětlení charakteru onemocnění a možností jeho léčení včetně rizik, postupu výkonu, anestézie, rehabilitace po výkonu, vysvětlení možností komplikací).
  • 9.0.4.1. Kontrola stavu pacienta
  • Kontrola stavu nemocného před výkonem (hemokoagulační hodnoty, ledvinné funkce včetně kreatininu, ekg, trvalá medikace případně její úprava a vysazení, dotazy na projevy nesnášenlivosti kontrastních látek, alergie, příjmu potravy, nápojů, kouření, akutního onemocnění).
  • 9.0.4.2. Analgezie a sedace
  • Mesocain 1% roztok / 2,5% s adrenalinem maximální dávka pro 70 kg pac. 20 ml (200 mg).
  • Opioidy (fentanyl – analgetický účinek, ale možné poruchy dýchání, hypotense!)
  • Diazepam, midazolam (p.o. den předem 1 – 2 tbl., anxiololytický účinek s retrográdní amnézií).
  • Rohypnol i.v. 1 amp.
  • Ketamin (i.v., anestetikum).
  • 9.0.4.3. Péče o instrumentarium, kontrastní látky a farmaka
  • Zvláštní pozornost v oblasti invazivní a intervenční radiologie nutné věnovat použití kontrastních látek a dalších farmak.
  • 9.0.4.4. Péče o pacienta po výkonu
  • Kontrola dokumentace se záznamem sledovaných funkčních projevů pacienta, zajištění klidného převozu.
  • Poznámka: Samostatnou zmínku je třeba věnovat zvýšené péči o pacienta a to nejen při výkonu. Vzhledem k nebezpečí komplikací je příprava nemocného k výkonu a péče po výkonu nesmírně důležitá. Pro klidný průběh a zdárný výsledek výkonů intervenční radiologie je nutné vybudovat dobrý vztah radiologa k pacientovi a naopak. Nezbytností je informovaný souhlas pacienta získaný radiologem. Nemocný musí být přesvědčen, že intervenční výkon je prováděn při jasné klinické indikaci a jen v zájmu pacienta. Možný zisk z výkonu musí převážit riziko. Pacient pod společnou péčí klinika a radiologa. Klinik musí být obeznámen i s riziky a možnostmi další léčby komplikací a musí na ně být předem připraven a zajistit anestézii, chirurgickou a další ošetřovatelskou péči, …Výsledky výkonů musí být dokumentovány a předvedeny odborné medicínské společnosti, případně publikovány.
  • 9.0.5. Komplikace výkonů invazivní a intervenční radiologie
  • Komplikace výkonů:
  • • V místě punkce - krvácení, trombózy, embolizace, stenózy
  • • Katetrizační - perforace, disekce
  • • Celkové – acidóza, kardiorespirační aj. selhání v souvislosti se základním stavem pacienta,
  • s celkovou délkou výkonu, s podáním kontrastní látky, stresem, …
  • 9.0.6. Intervenční výkony v radiologii obecně
  • • Dilatace – balonkové (angio-, valvulo-) plastiky, stentování, drenáže, trombolýza
  • • Uzávěry – embolizace, kavální filtry
  • • Punkce - bioptické
  • • Odstraňování cizích těles
  • • Cílená terapie - intraarteriální chemoterapie, porty, CŽK, stimulační elektrody, cílená
  • analgézie, PRT, RF ablace
  • • Vertebroplastiky a j.
  • Příloha 9.0.6.0. Příklad instrumentaria k intravenózní aplikaci
  • 9.0.7. Použitá literatura
  • 9.0.8. Kontrolní otázky
  • 1. Jaké jsou rozdíly mezi výkony neinvazivní, semiinvazivní, invazivní a intervenční radiologie?
  • 2. Jaké kontrastní látky se používají k zobrazení cév?
  • 3. Vysvětlete princip DSA.
  • 4. Co je podstatou Seldingerovy techniky?
  • 5. Jaká jsou přístupová místa k zavádění angiografických katétrů?
  • 6. Jaké jsou základní možnosti intervenčních radiologických výkonů?
  • 7. Jaké jsou možné komplikace intravaskulárních invazivních a intervenčních výkonů v radiologii?
  • Varianta A: Zaklikněte správnou odpověď:
  • 1 a) CT angiografie s intravenózním podáním kontrastní látky je neinvazivní diagnostická
  • zobrazovací metoda.
  • 1 b) CT angiografie s intravenózním podáním kontrastní látky je semiinvazivní diagnostická
  • zobrazovací metoda.
  • 2 a) K angiografii se používají jódované ve vodě rozpustné kontrastní látky.
  • 2 b) K angiografii se používají neiontové jódované ve vodě rozpustné kontrastní látky.
  • 3 a) DSA využívá k potlačení denzity masky kontrastní látku.
  • 3 b) DSA využívá k potlačení denzity masky digitální záznam obrazu.
  • 4 a) Angiografie je součástí Seldingerovy techniky.
  • 4 b) Angiografie není součástí Seldingerovy techniky.
  • 5 a) Perkutánně lze zavádět katetry do cévy, která je nejblíže vyšetřovanému místu.
  • 5 b) Perkutánně lze zavádět katetry do cévy, která je nejblíže kůži.
  • 6 a) Základem radiologických intervenčních výkonů jsou možnosti instrumentaria, které je
  • možné zavést technikou založenou na Seldingerově principu.
  • 6 b) Základem radiologických intervenčních výkonů jsou možnosti diagnostických
  • zobrazovacích metod, které jsou k dispozici.
  • 7 a) Komplikace intravaskulárních invazivních a intervenčních výkonů v radiologii jsou
  • vyvolány jak celkovým stavem pacienta, podáním kontrastní látky a poškozením cévy
  • samotným výkonem, tak i ionizujícím zářením.
  • 7 b) Komplikace intravaskulárních invazivních a intervenčních výkonů v radiologii jsou
  • vyvolány nevhodným výběrem diagnostické zobrazovací metody.
  • Varianta B: Zaklikněte správné odpovědi:
  • 1. CT vyšetření renálních tepen je vyšetření
  • a) neinvazivní
  • b) semiinvazivní
  • c) invazivní
  • d) intervenční
  • 2. K angiografiím se jako kontrastní látky používají
  • a) jódované ve vodě rozpustné kontrastní látky
  • b) neiontové jodové kontrastní látky
  • c) gadoliniové kontrastní látky
  • d) kysličník uhličitý
  • 3. Princip DSA je založen
  • a) na překrytí obrazu negativního pozadí pozitivním obrazem
  • b) na vstřiku kontrastní látky
  • c) na překrytí obrazu negativního pozadí pozitivním obrazem a vstřiku kontrastní látky
  • d) na překrytí obrazu negativního pozadí pozitivním obrazem se vstřikem kontrastní látky
  • 4. Součástí Seldingerovy techniky
  • a) není angiografie
  • b) je angiografie
  • c) je neinvazivní angiografie
  • d) je selektivní angiografie
  • 5. Jako přístupová místa k zavádění katetrů do cév slouží na lidském těle
  • a) krční a podklíčkové oblasti
  • b) horní končetiny a axily
  • c) dolní končetiny a inguiny
  • d) žádné z uvedených míst
  • 6. K intervenčním výkonům na cévách patří
  • a) srdeční katetrizace
  • b) koronarografie
  • c) vavulopastiky
  • d) srdeční resuscitace
  • 7. Ke komplikacím intravaskulárních invazivních a intervenčních výkonů nepatří
  • a) toxoalergická reakce na kontrastní látku
  • b) arteriovenózní píštěl
  • c) gravidita
  • d) cévní tromboembolie
  • 9.0.8. Doplňková literatura:
  • 1. Hůlek,P., Krajina,A.: Current practice of TIPS. 1st Ed. Progresstisk Hradec Králové, 2001. ISBN 80-902883-2-4.
  • 2. Krajina,A., Peregrin,J.H.: Intervenční radiologie. Miniinvazivní terapie. 1st Ed. Olga Čermáková, Hradec Králové, 2005. ISBN 80-86703-08-8.
  • 3. Neuwirth,J., Rienmüller,R., Tesař,D., Tůma,S.: Zobrazovací metody v kardiologii. In: Aschermann,M.: Kardiologie. S. 293-321. Galén, 2004. ISBN 80-7262-290-0.
  • 4. Želízko,M., Aschermann,M., Mrázek,V., Widimský,P., Horák,J., Kautzner,J.: Invazivní vyšetřovací metody. In: Aschermann,M.: Kardiologie. S. 351-409. Galén, 2004. ISBN 80-7262-290-0.
  • 5. CardioVascular and Interventional Radiology, Springer. ISSN 0174-1551. ISSN 1432-086X.