Tento formulář slouží k podání žádosti o zajištění pomůcky. Jeho vyplnění je nezbytné v případě, kdy je požadována jakákoli forma pomůcky/zařízení. Uvedené informace slouží jako podklad pro posouzení požadavku a následné zpracování ze strany Simulačního centra. Formulář umožňuje přesně specifikovat potřeby žadatele a zajistit adekvátní a včasné řešení.